一、中西医病名
中医病名：项痹病（TCD 编码：BGS000）
西医病名：颈椎病（神经根型）（ICD-10 编码: M47.221 G55.2*）
二、诊断
（一）疾病诊断
参照“第2届颈椎病专题座谈会”上制订神经根型颈椎病诊断标准：
（1）典型的臂丛神经根性麻木和疼痛症状，与病变节段相一致的根性症状与体征；
（2）压顶试验或臂丛神经牵拉试验阳性；
（3）影像学所见与临床症状表现一致；
（4）痛点封闭无显著疗效；
（5）除外颈椎外病变（如胸口出口综合征、网球肘、腕管综合、肘管综合征、肩周炎等），并排除严重的脊髓型引起明显的脊髓压迫、颈椎椎体滑脱、明显的椎管狭窄及颈椎有结核、肿瘤等骨质破坏者。
（二）疾病分期
1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。
3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。
（三）证候诊断
1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。
3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌质红，苔厚腻，脉弦滑。
4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。
5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。
（四）鉴别诊断
1、脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病的典型临床表现主要为上肢的下运动神经元损害和下肢的上运动神经元损害, 前者主要反映了受压节段脊髓的损害严重程度, 而后者则是由于皮质脊髓侧束及脊髓丘脑侧束同时受到累及所致。当病变仅仅累及脊髓的中央灰质尤其是脊髓的前角和/或后角时, 临床表现主要为双侧上肢的下运动神经元性瘫痪, 腱反射减弱或消失, 但下肢检查并无异常发现。
2、枕骨及寰枢椎疾患
枕颈部伤病常引起枕大神经痛。枕大神经为颈2 神经后支组成的感觉神经, 与颈3 神经根损害所致疼痛较难鉴别, 影像学检查有助于明确病因, 必要时还应进行颅神经、小脑功能及眼底检查。
3、颈椎其他疾患
如椎管狭窄、后纵韧带骨化、感染、肿瘤等, 影像学检查可明确诊断。
4、胸廓出口综合征
主要病因包括颈助、前斜角肌肥厚以及锁骨、肩胛骨喙突或第1 肋骨畸形愈合或不愈合等。最常见的症状为上肢的疼痛、麻木或疲劳感, 其次为肩部和肩胛部的疼痛, 再次为颈部的疼痛。根据受压成分的不同可以神经、动脉或静脉受压症状为主, 其中多数主要表现为神经受压症状, 以臂丛下干受累机会为多, 故常表现为尺神经支配区的损害症状。常用体检方法包括Morley 试验、Adson 试验、Wright 试验、Eden 试验及Roos 试验等。本症的诊断应根据临床症状及上述试验结果综合判断, 常规摄X 线平片, 必要时可行血管或臂丛造影及神经电生理检查。
5、肩部疾患
如肩关节周围炎、肩袖损伤等。以肩部疼痛、活动障碍为突出症状, 二者可合并存在, 肩关节造影及MRI 检查有助于明确诊断。
6、颈肩臂综合征
以自颈部向肩、臂及手指的放射疼痛为主要症状, 与颈椎不良姿势体位引
起的肌肉疲劳有关。
7、颈肩手综合征
又称Steibrocker 综合征, 表现为上肢自主神经功能异常, 除肩、手指疼痛外, 尚有手指肿胀及颜色、温度改变, 随后即发生骨质疏松。
三、中医治疗方案
（一）手法治疗
1、松解类手法
（1）基本手法：头颈部-指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。
（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。
（3）间歇拨伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。
（4）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者后方，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各一次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶住患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉出），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。
（5）拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶着患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘 ，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。
2、整复类手法
（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。
（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15--30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇到有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。
（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将 头颈屈曲15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30~45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。
其他颈椎微调手法。
（二）针灸疗法
1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。
2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
主穴：夹脊颈4～7、风池、天柱、大椎。
配穴：肩井、肩中俞、肩外俞、曲池、合谷、后溪、养老。
（三）牵引疗法
可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20分钟。牵引重量可从6kg开始，按患者适应情况逐渐增加至10kg。对上段颈椎（颈1-颈3）采用垂直牵引，持续20分钟。对中下段颈椎（颈4-颈7）采用前屈位牵引，持续20分钟。1天1次，10次为1疗程。
（四）其他外治法：消定膏局部外敷、中药涂擦、拔罐、针刺运动疗法（电）或/和（理）等。
（五）中药熏蒸，协定方药如下：
葛根20g 桂枝15g 羌活15g 独活15g
桃仁15g 红花15g 川芎15g 川乌10g
草乌10g 当归12g 防风12g 威灵仙20g
伸筋草30g 透骨草30g 急性子25g 鸡血藤15g
（六）药物疗法
（1）辨证选择口服中药汤剂
①风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。方药桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减；
②血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。方药桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减；
③痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。方药桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减；
④肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。方药桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减；
⑤气血亏虚证：益气温经，和血通痹。方药桂枝加葛根汤合八珍汤加减。
或用蠲痹汤加减：
羌活10g 防风12g 当归15g 黄芪25g
赤芍20g 威灵仙15g 川蜈蚣2条(去头足) 白花蛇2条(研末冲服) 甘草5g
风寒湿重加制川乌、苍术；
痰湿重加法夏、白附子；
气滞血瘀者加丹参、田七；
肝肾不足者加桑寄生、川续断；
气血亏虚者加党参、鸡血藤。
（2）中成药：颈痛颗粒、颈复康颗粒、活血止痛胶囊等。
（3）中药制剂：
红花30ml（或天麻素600mg、或丹参酮50mg、或血栓通300mg）ivgtt qd
（4）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。急性期可用地塞米松10mg（递减） 入壶 qd
（七）康复训练（对急性神经根性症状的患者慎用）
（1）抓捏颈部：头向前倾，颈部充分暴露，右手掌心对准棘突，用力抓捏颈部，以有把深层肌肉抓起之感觉为佳，持续20～40秒，其间放松2～4遍，再用左手按上法抓捏。
（2）等长抵抗：左手掌抵住左面颊，头尽力向左转，持续30～50秒，同法换对侧训练；左手掌抵住左侧颊部，头尽力向左侧屈，持续30～50秒，同法换对侧训练。
（3）双手交叉抵抗：双手交叉放于枕部并抵抗，头尽力向前屈，持续30～50秒。双手交叉放于前额部并抵抗，头尽力向前屈，持续30～50秒。左右手分别拍打双肩各30遍。
（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝、髓核摘除、植骨融合内固定、椎管成形及人工椎间盘置换术等。
四、中医治疗难点分析及解决措施
（一）中医治疗难点分析
1、剧烈根性痛的即刻止痛。
2、脊髓压迫症的安全解除。
3、脊髓变性问题的处理。
（二）解决措施
1、剧烈根性疼痛的手法治疗还需要进一步研究，除了传统的手法软组织松解以及关节调整，还有无第三条路。如果需要配合药物治疗，能否先从中医制剂中选取。
2、脊髓压迫症出现后，手法的适应症需要进一步明确，要制定一个公认的手法适应症标准。手法操作也需要进一步规范化，并进行安全性研究。针对颈椎间盘突出症推拿临床缺乏指征，存在安全性问题的实际情况，拟从颈椎间盘突出入手，以影像学诊断与临床体征结合，建立指征评判标准，研究推拿对各级别颈椎间盘突出症的疗效和安全性作出评价，形成诊疗方案。建议在重点专科协作组内进行临床观察。
3、脊髓变性后，手法的有效性需要进一步证实，手法能否有可能促进脊髓细胞修复，需要深入研究。建议在重点专科协作组内开展颈椎间盘突出症推拿作用与治疗方案的优化研究，并进行大样本临床验证研究，形成规范化的治疗方案。
五、疗效评价
（一）评价标准
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数＞90％。
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，70％＜疗效指数≤90％。
有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，30％＜疗效指数≤70％。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。
※疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分�100％
（二）质量控制标准及控制指标
1、出入院诊断符合率（=入出院诊断符合例数/该病种总例数*100%）>95%
2、抗菌药物使用率（%）（=抗菌药物使用例数/该病种总例数*100%）=0
3、同病种一周内再住院率（=同一病种一周内再入院例数/该病种总例数*100%）<5%
4、平均住院日（天）（=该病种住院总日数/该病种总例数）≤17天
5、平均住院费用（万元）≤0.63万元
6、药品费用（%）=该病种药费合计数/该病种总例数≤41%
7、检查费用（%）（=该病种检查费用合计数/该病种总例数）=7.88％
8、临床控制率=临床控制例数/该病种总例数*100%=62.50％
9、显效率=显效例数/该病种总例数*100%=22.92％
10、无效率=无效例数/该病种总例数*100%=4.17％
11、死亡率=死亡例数/该病种总例数*100%=0
（治愈、好转率应大于90%）
甘公网安备 62010202000821号
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